一些歐洲國家的經(jīng)驗(yàn)是一方面通過外部審計(jì)或監(jiān)管加大抽查力度，同時(shí)采取措施規(guī)避或降低醫(yī)院采取違規(guī)行為的能力，以及加大對醫(yī)院違規(guī)行為的處罰力度。

表1  美、澳、荷三國DRG高編碼控制系統(tǒng)的對比

2、醫(yī)療質(zhì)量的監(jiān)管

如上一節(jié)中的描述，DRG作為一種支付制度可能激勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)更多關(guān)注成本管控而忽視醫(yī)療質(zhì)量，比如讓住院患者提早出院，減少昂貴藥品或耗材的使用等，從而使得患者的康復(fù)存在更多不穩(wěn)定的因素。

為了有效規(guī)避質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)，各國在開展DRG支付制度改革的時(shí)候必須有質(zhì)量監(jiān)測、評價(jià)和控制措施相配套。

（1）加強(qiáng)病人治療過程的標(biāo)準(zhǔn)化管理：臨床路徑的引入

實(shí)施DRG后能否有效保障病人的權(quán)益， 關(guān)鍵是能否制定一個(gè)科學(xué)的、相對客觀的臨床診療規(guī)范。要制定出每一組合的診斷標(biāo)準(zhǔn)、入院及出院標(biāo)準(zhǔn)、治療規(guī)范等臨床診療規(guī)范， 以利于醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行全過程管理， 保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量， 防止醫(yī)療服務(wù)提供方減少必要的服務(wù)， 保障病人的權(quán)益。

為此，美國、澳大利亞等國家在實(shí)行DRG－PPS之后，引入了臨床路徑的管理方式來加強(qiáng)對病人治療過程的標(biāo)準(zhǔn)化管理。

臨床路徑（Clinical Pathway，CP）是指以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)，以預(yù)期的治療效果和成本控制為目的，制定的有嚴(yán)格工作順序和準(zhǔn)確時(shí)間要求的程序化、標(biāo)準(zhǔn)化的診療計(jì)劃，以規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，減少康復(fù)延遲及資源浪費(fèi)，使患者獲得最佳的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)。

臨床路徑更加強(qiáng)調(diào)過程控制，它使得醫(yī)院能夠從臨床的診療過程入手，規(guī)范醫(yī)生的診療行為，提升醫(yī)療質(zhì)量，是醫(yī)院實(shí)現(xiàn)精細(xì)化管理的重要手段。

因此與DRG結(jié)合可以很好的規(guī)避DRG付費(fèi)對質(zhì)量監(jiān)管的盲點(diǎn)。它鼓勵(lì)多部門、跨學(xué)科的支持與互動，更有效的提高管理與質(zhì)量水平；使流程能夠?qū)崿F(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)化，及時(shí)糾正臨床醫(yī)生隨意性和不規(guī)范行為；將不確定的醫(yī)療行為變成相對確定，費(fèi)用相對固定，從而能夠更好的起到成本管控和質(zhì)量監(jiān)管的雙重作用。

在美國，臨床路徑的產(chǎn)生和發(fā)展經(jīng)歷了20多年的時(shí)間，由于施行臨床路徑能確實(shí)有效的控制醫(yī)療費(fèi)用及改善醫(yī)療品質(zhì)，所以在最近的5年中得到更廣泛的普及，被應(yīng)用于各級各類健康服務(wù)機(jī)構(gòu)。臨床路徑工作的開展代表著醫(yī)院的精細(xì)化醫(yī)療管理水平和信息化水平，是DRG管理的有效實(shí)現(xiàn)工具。

但是，由于各國的DRG系統(tǒng)的內(nèi)部分組粗細(xì)不一，有些疾病還存在臨床分類不明確的情況（如胸痛），因此并不是所有的疾病分組都適合開展臨床路徑的管理，少數(shù)比較復(fù)雜的疾病不適宜進(jìn)行臨床路徑管理。

（2）運(yùn)用信息化系統(tǒng)與監(jiān)管指標(biāo)對醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控

各國經(jīng)驗(yàn)表明，DRG系統(tǒng)為監(jiān)管機(jī)構(gòu)奠定了數(shù)據(jù)庫基礎(chǔ)，使其對質(zhì)量可以運(yùn)用信息化系統(tǒng)進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控，這在某種程度上提高了服務(wù)質(zhì)量�；�于數(shù)據(jù)庫基礎(chǔ)，很多國家在利用DRG進(jìn)行支付或者籌資時(shí)，常配合一些監(jiān)管指標(biāo)來保證醫(yī)療質(zhì)量。

德國規(guī)定，如果醫(yī)院不提交質(zhì)量數(shù)據(jù)，將會扣減支付額，2017年還頒布了最新規(guī)定，“對高質(zhì)量治療予以額外支付，對低質(zhì)量治療予以扣減”（Frank Heimig，2017）。

英國對質(zhì)量沒有達(dá)標(biāo)的醫(yī)院會扣掉總費(fèi)用的1．5％。而美國也是有選擇性的針對急性心肌梗死、心衰、肺炎、妊娠及相關(guān)情況、外科手術(shù)護(hù)理、兒童哮喘護(hù)理、靜脈血栓栓塞、卒中、急診住院等規(guī)定了相應(yīng)的指標(biāo)。

3、構(gòu)建全面的DRG監(jiān)管體系

為了更全面的規(guī)避DRG支付帶來的各種負(fù)面影響，一些地區(qū)構(gòu)建了更為全面的監(jiān)管體系，以臺灣為例，具體如表2所示：

表2 臺灣DRG全面監(jiān)管指標(biāo)體系

概括而言，臺灣DRG的監(jiān)管審查重點(diǎn)主要側(cè)重：入院或主手術(shù)（處置）必要性、診斷與處置之適當(dāng)性、診斷與處置編碼之正確性、住院范圍相關(guān)費(fèi)用之轉(zhuǎn)移、超過上限臨界值（Outlier）案件醫(yī)療費(fèi)用之適當(dāng)性、出院狀況是否穩(wěn)定、醫(yī)療品質(zhì)之適當(dāng)性等幾大方面，以實(shí)現(xiàn)更好的規(guī)避DRG支付可能引發(fā)的負(fù)面影響，給我們提供了很好的借鑒。

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