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美國(guó)、澳大利亞、荷蘭如何解決高碼率和醫(yī)療質(zhì)量下降等難題(DRG監(jiān)管篇)

任何一種支付方式都有一定的負(fù)面影響。針對(duì)DRG 支付可能引發(fā)高編碼、分解住院等負(fù)面影響,各國(guó)都會(huì)采取一系列監(jiān)管措施進(jìn)行積極的防范,包括數(shù)據(jù)質(zhì)量監(jiān)管、費(fèi)用控制措施和醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)管、醫(yī)療效率監(jiān)管及成效監(jiān)管等。

各國(guó)還結(jié)合其強(qiáng)大的信息化系統(tǒng)構(gòu)建起相對(duì)完善的監(jiān)管指標(biāo)體系,實(shí)現(xiàn)對(duì)DRG的實(shí)時(shí)監(jiān)管,并針對(duì)一些表現(xiàn)好的醫(yī)療機(jī)構(gòu)給予獎(jiǎng)勵(lì),而對(duì)表現(xiàn)不好的醫(yī)療機(jī)構(gòu)給予懲罰,以達(dá)到更好的監(jiān)管成效。

一、DRG支付帶來(lái)的負(fù)面影響

DRG支付的主要目的和作用在于指導(dǎo)醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員合理利用醫(yī)療衛(wèi)生資源,控制醫(yī)療服務(wù)中的不合理消費(fèi),并通過(guò)控制平均住院日和住院費(fèi)用來(lái)促使醫(yī)院挖掘潛力,提高質(zhì)量、效益和效率,減少誘導(dǎo)性醫(yī)療費(fèi)用支付,切實(shí)把全國(guó)的平均醫(yī)療費(fèi)用降下來(lái)。

這一重大改革在臨床疾病付費(fèi)方面表現(xiàn)出了顯著的成效,成為全球超過(guò)40多個(gè)國(guó)家醫(yī)療費(fèi)用管理的主要支付方式。

但是,在實(shí)行DRG的過(guò)程中,各國(guó)也出現(xiàn)了一系列由于DRG支付引發(fā)的負(fù)面影響,具體可歸類為以下主要幾大方面:

1、高編碼 ( up-coding)問(wèn)題

高編碼(或稱為編碼過(guò)度、編碼升級(jí)、低碼高編)是指為了提高衛(wèi)生服務(wù)提供的補(bǔ)償而對(duì)患者的資料進(jìn)行錯(cuò)誤的編碼和分類。這種行為會(huì)導(dǎo)致衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)的歪曲和籌資體系的濫用。在實(shí)行DRG定額支付后,面對(duì)強(qiáng)加的預(yù)算限制,醫(yī)院可能傾向于錯(cuò)誤編碼。

由于醫(yī)療診斷中存在“醫(yī)學(xué)問(wèn)題的合理多變以及不確定性,診斷上的細(xì)微差別以及措詞上的輕微不精確都可能造成DRG補(bǔ)償?shù)闹卮蠛蠊。這些“醫(yī)學(xué)上的多變和不確定性”造成了醫(yī)院(醫(yī)療專業(yè)人員)和對(duì)醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行補(bǔ)償?shù)谋kU(xiǎn)公司的信息不對(duì)稱。因此,從這個(gè)意義上說(shuō),高編碼問(wèn)題在理論上不可避免,不管怎么做,都會(huì)發(fā)生。

美國(guó)在實(shí)施DRG的最初十年,每當(dāng)對(duì)DRG系統(tǒng)做一次修訂之后,就會(huì)出現(xiàn)新一輪的高編碼。Silverman和Skinner也論證過(guò)高編碼風(fēng)險(xiǎn)廣泛存在的問(wèn)題,發(fā)現(xiàn)在25%的非營(yíng)利性醫(yī)院和32%營(yíng)利性醫(yī)院中存在高編碼風(fēng)險(xiǎn)問(wèn)題。

許多國(guó)家正在研究抑制這類現(xiàn)象的辦法,例如建立獎(jiǎng)勵(lì)制度以鼓勵(lì)醫(yī)院正確編碼。德國(guó)研究發(fā)現(xiàn)光靠醫(yī)學(xué)記錄文檔難以提供足夠的編碼信息。

但也有研究顯示許多醫(yī)院都發(fā)生錯(cuò)誤編碼的現(xiàn)象主要集中在“編碼過(guò)低”(under-coding),為此導(dǎo)致醫(yī)院費(fèi)用補(bǔ)償不足,但在這方面醫(yī)院比“編碼過(guò)度”更為關(guān)心。因此,加強(qiáng)編碼準(zhǔn)確性的方法,例如,編碼人員持續(xù)教育和培訓(xùn)等,需要明顯加強(qiáng)。

2、醫(yī)療質(zhì)量下降問(wèn)題

由于DRG-PPS作為一種支付機(jī)制的設(shè)計(jì)中并沒(méi)有對(duì)于醫(yī)療質(zhì)量的正向激勵(lì)作用,一些醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員為了控制成本,縮短平均住院日,可能會(huì)忽略質(zhì)量。

但是,根據(jù)Reinhard Busse, et, al. (2011)對(duì)美國(guó)和歐洲國(guó)家的文獻(xiàn)以及實(shí)踐的梳理發(fā)現(xiàn),不同國(guó)家引入DRG之后,質(zhì)量的變化呈現(xiàn)兩個(gè)相反的情況:一方面由于DRG支付增加了供方之間的競(jìng)爭(zhēng),從而刺激醫(yī)療機(jī)構(gòu)為了吸引更多患者必須提高質(zhì)量;另一方面,醫(yī)療機(jī)構(gòu)也確實(shí)存在可能通過(guò)降低提供給患者服務(wù)質(zhì)量的辦法來(lái)達(dá)到控制成本的目的。

比如住院患者提前出院?jiǎn)栴}:德國(guó)的賠付系統(tǒng)研究中心對(duì)一個(gè)月內(nèi)同一DRG的患者再次入院做了明確的規(guī)定,卻沒(méi)有對(duì)安排患者提前出院做出過(guò)多考慮。

因此,有部分醫(yī)院在患者恢復(fù)初期就安排其出院,雖然這種安排對(duì)患者健康沒(méi)有造成惡劣的影響,卻嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量并增加了患者康復(fù)的難度。Langenbrunner JL.(2009)的研究也發(fā)現(xiàn),DRG會(huì)導(dǎo)致供方減少平均住院日,讓病人提早出院,病人的狀態(tài)更具有不穩(wěn)定性 。

另外,部分醫(yī)院還會(huì)因?yàn)槭杖霚p少,被迫取消了某些開(kāi)銷大、社會(huì)又確實(shí)需要的臨床服務(wù)項(xiàng)目,導(dǎo)致醫(yī)療資源使用不足的問(wèn)題, 該用的貴重特效藥不用,該用的貴重檢查治療手段不用, 貽誤了最佳治療時(shí)機(jī), 影響了療效, 醫(yī)患糾紛增加。

因此,各國(guó)在實(shí)施DRG支付時(shí)都會(huì)通過(guò)引入醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)管的措施規(guī)避可能由于DRG付費(fèi)引發(fā)的醫(yī)療質(zhì)量下降的風(fēng)險(xiǎn)。

3、DRG費(fèi)用轉(zhuǎn)移問(wèn)題

醫(yī)院為了減少病人的實(shí)際住院日,將DRG打包的醫(yī)療服務(wù)拆分至其他部門(門診、其他醫(yī)院或急性期后的服務(wù)機(jī)構(gòu))。有的醫(yī)院甚至為了增加住院次數(shù),設(shè)法讓患者出院后再入院,分解住院人次,以獲得更高的補(bǔ)償。

如德國(guó)DRG支付模式僅針對(duì)住院患者進(jìn)行設(shè)計(jì),對(duì)門診患者沒(méi)有進(jìn)行考慮,這直接導(dǎo)致了醫(yī)院將大量本應(yīng)住院的患者安排到門診進(jìn)行診療,導(dǎo)致了門診費(fèi)用的直線上升。

另外,也有許多研究表明病人被“快速和安全”的出院也容易增加“家庭病床”快速需求的額外負(fù)擔(dān)。

4、患者選擇問(wèn)題

由于DRG支付方案的具體實(shí)施方法是按照每位病人所屬的DRG類型,而不是按他的實(shí)際費(fèi)用統(tǒng)計(jì)。因此,如果一個(gè)病人的住院實(shí)際費(fèi)用低于該病人所屬DRG類型的支付標(biāo)準(zhǔn),則醫(yī)院從中獲得利潤(rùn),否則虧損。這種機(jī)制的設(shè)計(jì)本身會(huì)誘導(dǎo)醫(yī)院拒絕收治危重病人,而選擇輕癥病人的傾向。

同時(shí),這種付費(fèi)模式本身不區(qū)分依賴性高低的病例,使得醫(yī)院避免接受依賴性強(qiáng)的病人,進(jìn)而威脅到健康服務(wù)的公平性。

5、不利于臨床創(chuàng)新與技術(shù)進(jìn)步

DRG支付制度本身抑制醫(yī)院采用耗費(fèi)資源大的新診斷方法、新治療方法和新服務(wù)項(xiàng)目,一定意義上不利于臨床醫(yī)學(xué)的創(chuàng)新發(fā)展, 阻礙技術(shù)進(jìn)步。

6、忽視疾病預(yù)防和健康促進(jìn)

DRG體系僅注重通過(guò)疾病治療而給予報(bào)酬,忽視疾病預(yù)防和健康促進(jìn)。另外,在精神病人和慢性疾病方面運(yùn)用 DRG 系統(tǒng)還存在一定困難,然而希望得到這些方面服務(wù)的人群卻越來(lái)越龐大。

二、DRG監(jiān)管體系的構(gòu)建

鑒于DRG支付制度可能存在的上述不利影響,世界各國(guó)在在開(kāi)展DRG支付制度改革的時(shí)候必須同時(shí)構(gòu)建相對(duì)完善的DRG監(jiān)管體系,以盡可能規(guī)避可能產(chǎn)生的負(fù)面影響,具體包括以下幾大方面:

1、高編碼風(fēng)險(xiǎn)的監(jiān)管

陸慧等(2008)根據(jù)對(duì)國(guó)外的文獻(xiàn)梳理發(fā)現(xiàn),高編碼風(fēng)險(xiǎn)的可能性和影響因素,因不同市場(chǎng)、控制和病例組合系統(tǒng)而存在不同的特點(diǎn)。具體如下圖所示:

圖1 DRG系統(tǒng)高編碼風(fēng)險(xiǎn)的影響因素

(1)市場(chǎng)特征與高編碼風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)系及監(jiān)管措施

通常高編碼風(fēng)險(xiǎn)更有可能出現(xiàn)在營(yíng)利性醫(yī)院占有率高的地區(qū),高編碼風(fēng)險(xiǎn)與以營(yíng)利為目的的所有權(quán)形式密切相關(guān)。此外,在營(yíng)利性醫(yī)院占有較大市場(chǎng)份額的地區(qū),非營(yíng)利醫(yī)院也會(huì)出現(xiàn)高編碼風(fēng)險(xiǎn)問(wèn)題。Cutler和Horwitz認(rèn)為,“營(yíng)利性醫(yī)院的市場(chǎng)占有率高將會(huì)驅(qū)使非營(yíng)利性醫(yī)院采用相似的盈利手段”。

圖2 美國(guó)不同營(yíng)利性與非營(yíng)利性醫(yī)院高編碼情況對(duì)比(1989-1998)

另外,財(cái)物狀況好的醫(yī)院更有可能出現(xiàn)高編碼風(fēng)險(xiǎn),高編碼風(fēng)險(xiǎn)也與醫(yī)院的規(guī)模相關(guān),Dafny發(fā)現(xiàn)規(guī)模大的醫(yī)院能夠?qū)幋a人員進(jìn)行先進(jìn)的培訓(xùn)以優(yōu)化收入。

因此,在DRG支付的初期,不納入營(yíng)利性醫(yī)院,并重點(diǎn)監(jiān)管財(cái)務(wù)狀況好且規(guī)模大的醫(yī)院將可以有效的控制高編碼風(fēng)險(xiǎn)的產(chǎn)生和發(fā)生的比率。

(2)病例組合(DRG)系統(tǒng)特征與高編碼風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)系及監(jiān)管措施

根據(jù)陸慧等(2008)對(duì)國(guó)外的文獻(xiàn)梳理發(fā)現(xiàn),不同DRG系統(tǒng)之間在如下幾方面的差別可能會(huì)刺激高編碼風(fēng)險(xiǎn)的產(chǎn)生:

分類標(biāo)準(zhǔn)不明確

分類標(biāo)準(zhǔn)中涉及對(duì)模糊的分類。病例組合系統(tǒng)的分類標(biāo)準(zhǔn)決定了DRG中患者的歸屬,同時(shí)醫(yī)院獲得的補(bǔ)償也根據(jù)分類標(biāo)準(zhǔn)的結(jié)果。Simborg認(rèn)為,高編碼風(fēng)險(xiǎn)的廣泛存在是因?yàn)樵谠S多診斷中對(duì)醫(yī)療多樣性和不確定性的認(rèn)可。

如果醫(yī)學(xué)上不具有意義和不符合臨床實(shí)踐,分類標(biāo)準(zhǔn)被認(rèn)為是不明確的,從而引起高編碼風(fēng)險(xiǎn)或者欺詐。美國(guó)引入DRG的一個(gè)重要原因是分類方案能夠在醫(yī)學(xué)上說(shuō)明清楚。雖然醫(yī)務(wù)人員仍在致力于DRG的優(yōu)化,美國(guó)和澳大利亞的DRG仍然存在沒(méi)有臨床意義的分類標(biāo)準(zhǔn)。

例如,“胸痛”DRG解釋為“與心臟狀況相關(guān)的嚴(yán)重疼痛”。這個(gè)DRG從臨床的角度來(lái)看沒(méi)有意義。作為結(jié)果,2004年由此引起的不合理補(bǔ)償費(fèi)用高達(dá)17370萬(wàn)美元,這意味著有19.2%的患者被分類入這個(gè)DRG組。

轉(zhuǎn)變第一診斷和二次診斷以獲得更高的補(bǔ)償是另一種形式的高編碼風(fēng)險(xiǎn)。例如,Psaty等調(diào)查發(fā)現(xiàn)編碼者經(jīng)常對(duì)心衰患者的初步診斷和二次診斷之間進(jìn)行修改,從中獲得增加額為3345美元(1997年)。這表明二次診斷成為可以進(jìn)行欺詐獲利的標(biāo)準(zhǔn)。

Serd'en等人發(fā)現(xiàn)“以DRG為基礎(chǔ)的預(yù)支付系統(tǒng)的引入導(dǎo)致了二次診斷編碼的增加。”他們論證了以DRG為基礎(chǔ)預(yù)補(bǔ)償系統(tǒng)的醫(yī)院比沒(méi)有預(yù)付系統(tǒng)的醫(yī)院二次診斷編碼要多。范桂高,夏宗明(2004)根據(jù)對(duì)瑞典的文獻(xiàn)梳理也發(fā)現(xiàn)了類似的結(jié)論,瑞典實(shí)行DRG預(yù)付制之后,醫(yī)院的二次診斷數(shù)銳升。

為了減少欺詐或高編碼風(fēng)險(xiǎn),美國(guó)病例組合系統(tǒng)引入了DRG量表的形式,將所有DRG分組與主診斷,其他診斷(并發(fā)癥和合并癥)的關(guān)系以及對(duì)應(yīng)的平均住院日、權(quán)重關(guān)系予以固定并每年進(jìn)行更新。

圖3 美國(guó)DRG分組及其權(quán)重、平均住院日查詢量表(2015)

美國(guó)系統(tǒng)的設(shè)計(jì)考慮了最嚴(yán)重的并發(fā)癥情況,且允許醫(yī)院進(jìn)行二次診斷的申報(bào),這將刺激醫(yī)院鼓勵(lì)二次診斷和附加診斷目錄盡可能長(zhǎng)來(lái)進(jìn)行高編碼,獲取更高的補(bǔ)償。

相比于美國(guó),澳大利亞的DRG系統(tǒng)在設(shè)計(jì)時(shí),通過(guò)引入PCCL模型,采用所有并發(fā)癥的平均水平來(lái)計(jì)算一個(gè)患者CC/MCC的累積效應(yīng),從而對(duì)患者進(jìn)行DRG分組。這是一種較為公平的方法來(lái)衡量二次和附加診斷對(duì)醫(yī)院資源使用的影響。

2015年新版本AR-DRG 8.0又進(jìn)一步通過(guò)引入ECC模型,結(jié)合臨床實(shí)際情況,考慮診斷及其數(shù)量對(duì)費(fèi)用的影響,精確費(fèi)用的計(jì)算模式,實(shí)現(xiàn)了比PCCL模型更為準(zhǔn)確、合理的對(duì)CC/MCC累積效應(yīng)的測(cè)算以及對(duì)資源消耗的影響,從而實(shí)現(xiàn)了更為精確的分組。

因此,建立在精準(zhǔn)的模型測(cè)算基礎(chǔ)上的澳大利亞DRG系統(tǒng)比美國(guó)系統(tǒng)對(duì)高編碼風(fēng)險(xiǎn)的刺激要小。

服務(wù)過(guò)程中原始登記的時(shí)間點(diǎn)

通過(guò)對(duì)比澳大利亞、美國(guó)和荷蘭三個(gè)DRG系統(tǒng)設(shè)定的患者初步分類時(shí)間發(fā)現(xiàn),有充分的證據(jù)證明高編碼風(fēng)險(xiǎn)的可能性在診療程序結(jié)束之后比在程序開(kāi)始之初要高。

因?yàn)槊绹?guó)和澳大利亞的患者在分類入DRG是只在出院之后,與荷蘭相比,這些系統(tǒng)高編碼風(fēng)險(xiǎn)更高。因此,在設(shè)計(jì)DRG支付系統(tǒng)時(shí)應(yīng)充分考慮到患者進(jìn)行DRG分組的時(shí)間設(shè)置問(wèn)題,盡可能規(guī)避由此產(chǎn)生的對(duì)DRG高編碼行為的刺激作用。

醫(yī)療編碼者的激勵(lì)

如果編碼者的薪酬不依賴于患者的最終分類結(jié)果,不存在潛在的利益沖突問(wèn)題,高編碼風(fēng)險(xiǎn)刺激較小。在荷蘭的病例組合系統(tǒng)中,編碼者是醫(yī)務(wù)人員自己,他們的薪酬依據(jù)DRG的分類情況。而在美國(guó)和澳大利亞的DRG系統(tǒng)中,編碼者受聘于醫(yī)院,他們的收入與DRG分組無(wú)關(guān),因此風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)荷蘭較小。

原始登記改變編碼的可能性

初次登記之后,改變DRG編碼的可能性,提供給編碼者高編碼風(fēng)險(xiǎn)的機(jī)會(huì)。荷蘭的病例組合系統(tǒng)中,醫(yī)務(wù)人員可以及時(shí)進(jìn)行多次編碼修改。在美國(guó)或澳大利亞原始編碼是不能被修改的。因此對(duì)于這一標(biāo)準(zhǔn),荷蘭的高編碼風(fēng)險(xiǎn)較高。

(3)控制系統(tǒng)特征與高編碼風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)系及監(jiān)管措施

針對(duì)高編碼風(fēng)險(xiǎn)的廣泛存在,不同的國(guó)家分別建立了不同的控制系統(tǒng),如美國(guó)、澳大利亞的病例組合系統(tǒng)主要依賴外部控制和/或回顧審查,而荷蘭控制系統(tǒng)主要是內(nèi)部控制并必須提供董事會(huì)聲明。

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