前言

程序性死亡受體－1（PD－1或CD279）于1992年在經(jīng)歷細(xì)胞死亡的T細(xì)胞雜交瘤中發(fā)現(xiàn)，因此得名。PD－1與CTLA－4、CD28和KIRs的結(jié)構(gòu)具有相似性，人們因此猜測PD－1的配體可能是B7或MHC I家族成員。在2000年和2001年，人們先后發(fā)現(xiàn)了PD－1與PD－L1（CD274；B7－H1）和PD－L2（CD273；B7－DC）相互作用的證據(jù)，從而確定了PD－1途徑。

PD－1途徑是免疫調(diào)節(jié)的基石，PD－1或PD－L1的抑制性抗體（nivolumab、pembrolizumab、cemiplimab；atezolizumab、avelumab，、durvalumab）已被美國食品和藥物管理局（FDA）批準(zhǔn)用于治療多種癌癥。盡管取得了這些臨床成功，但大多數(shù)患者沒有表現(xiàn)出完全的響應(yīng)，許多患者經(jīng)歷了免疫相關(guān)的不良事件，這突出表明需要更好地了解如何安全有效地調(diào)節(jié)患者的PD－1途徑。此外，PD－1抑制劑已成為多種聯(lián)合治療的基石，進(jìn)一步了解PD－1抑制劑作為單一藥物如何發(fā)揮作用以及在這些不同類型的聯(lián)合治療中的作用變得越來越重要。

目前，對PD－1領(lǐng)域的基礎(chǔ)研究和臨床研究取得了一些新的進(jìn)展，包括PD－1及其配體的相互作用方式、對PD－1如何調(diào)節(jié)慢性感染和癌癥中T細(xì)胞耗竭的理解，以及PD－1通路在記憶T細(xì)胞、調(diào)節(jié)性T細(xì)胞（Treg）細(xì)胞和NK細(xì)胞方面的最新見解。特別是，PD－1抑制劑在臨床研究方面的一些新的應(yīng)用。

PD－1及其配體的作用方式

PD－1配體PD－L1和PD－L2的表達(dá)模式不同。PD－L1廣泛表達(dá)于造血細(xì)胞和非造血細(xì)胞。而PD－L2的表達(dá)比PD－L1更為有限，主要局限于造血細(xì)胞。PD－L1也在多種腫瘤類型的腫瘤細(xì)胞表達(dá)；盡管比PD－L1更為有限，PD－L2也在腫瘤細(xì)胞（如食管腺癌）上被觀察到。

雖然PD－L1和PD－L2都與PD－1結(jié)合，但它們都有第二個不同的相互作用蛋白。PD－L1還可以結(jié)合B7－1（CD80），而PD－L2也可以結(jié)合排斥導(dǎo)向分子b（RGMb）。B7－1主要由造血細(xì)胞和抗原呈遞細(xì)胞表達(dá)，而RGMb則表達(dá)于巨噬細(xì)胞、肺泡上皮細(xì)胞、神經(jīng)組織和各種器官。

PD－1與PD－L1的順式作用

典型的PD－1途徑相互作用發(fā)生在活化T細(xì)胞上表達(dá)的PD－1與腫瘤、抗原呈遞細(xì)胞（APC）或非造血細(xì)胞上的PD－L1之間的反式相互作用，并導(dǎo)致T細(xì)胞活化的抑制。如果PD－1和PD－L1都表達(dá)在同一細(xì)胞表面，那么PD－1和PD－L1之間也可以發(fā)生順式作用，并且這種相互作用與反式相互作用具有相似的親和力。

在非小細(xì)胞肺癌等腫瘤中，PD－1可與PD－L1在腫瘤浸潤巨噬細(xì)胞、MDSCs、樹突狀細(xì)胞以及一些腫瘤細(xì)胞亞群上共同表達(dá)。順式相互作用與反式相互作用競爭，導(dǎo)致抑制PD－1信號的PD－L1更少。考慮到PD－L1在一些腫瘤浸潤淋巴細(xì)胞（TIL）上的表達(dá)，PD－L1和PD－1在T細(xì)胞表面也可能發(fā)生順式相互作用。反式與順式PD－1／PD－L1相互作用的相對重要性可能取決于它們在相同或不同細(xì)胞表面的相對豐度，需要進(jìn)一步仔細(xì)評估。

PD－L1與B7－1的相互作用

PD－L1可與B7－1結(jié)合，親和力為1．4μM，約為B7－1對CD28（4μM）親和力的3倍，但弱于PD－L1與PD－1（0．77μM）或B7－1與CTLA－4（0．2μM）的親和力。

PD－L1與B7－1的相互作用只發(fā)生在同一細(xì)胞表面的順式結(jié)構(gòu)中。競爭結(jié)合研究和突變分析表明，PD－1和B7－1競爭PD－L1上的重疊結(jié)合區(qū)域。因此，B7－1與PD－L1的結(jié)合阻止了PD－L1與PD－1的相互作用，從而減少了PD－1抑制信號。

令人驚訝的是，B7－1與PD－L1的結(jié)合不會干擾B7－1與CD28的結(jié)合；因此，它們可以形成三聚體復(fù)合物，與CD28共刺激信號結(jié)合。PD－L1與B7－1結(jié)合對CTLA－4與B7－1結(jié)合的影響更為微妙。CTLA－4同型二聚體可以以高親和力與B7－1同型二聚體結(jié)合，導(dǎo)致B7－1被Treg反式內(nèi)吞。PD－L1與B7－1的結(jié)合將CTLA－4相互作用降低為單價，從而顯著降低親和力。這可以防止B7－1的去除，并減少任何T細(xì)胞固有的CTLA－4信號。

大多數(shù)PD－L1單抗都同時阻斷PD－L1／PD－1和PD－L1／B7－1相互作用。在腫瘤免疫治療中，這種類型的PD－L1單抗通過增強(qiáng)CTLA－4介導(dǎo)的同型二聚體B7－1的去除，導(dǎo)致APC上B7－1表達(dá)水平降低。這為PD－L1和CTLA－4聯(lián)合阻斷的臨床試驗提供了良好的理論基礎(chǔ)。

此外，人們發(fā)現(xiàn)只阻斷PD－L1／B7－1相互作用，但不阻斷PD－L1／PD－1相互作用的抗PD－L1抗體可加速NOD小鼠糖尿病的發(fā)展，證明僅阻斷順式相互作用可增加體內(nèi)致病性自身反應(yīng)效應(yīng)CD4＋和CD8＋T細(xì)胞反應(yīng)。這表明，順式相互作用可能是誘導(dǎo)和維持T細(xì)胞耐受的重要調(diào)節(jié)因子。

PD－L2與RGMb的相互作用

PD－L2與T細(xì)胞上的PD－1結(jié)合抑制T細(xì)胞活化，PD－L2／PD－1的親和力是PD－L1／PD－1的三倍。它們與PD－1的結(jié)合區(qū)域類似，因此，PD－L2和PD－L1競爭與PD－1的結(jié)合。雖然PD－L2的親和力高于PD－L1，但其較低的表達(dá)水平為PD－L1／PD－1提供了競爭優(yōu)勢。

PD－L2的第二個結(jié)合蛋白是RGMb，它具有類似于PD－L2／PD－1的親和力。RGMb是一種糖基磷脂酰肌醇（GPI）錨定蛋白，是排斥導(dǎo)向分子家族（RGMa／b／c）的三個成員之一。RGMb可以在細(xì)胞表面表達(dá)，但相當(dāng)數(shù)量的RGMb在細(xì)胞內(nèi)。除PD－L2外，RGMb還與另外兩種受體結(jié)合，即骨形態(tài)發(fā)生蛋白（BMP）和neogenin。BMP屬于TGF－β超家族，調(diào)節(jié)細(xì)胞分化、增殖、模式化和遷移。RGMb與BMP結(jié)合后，通過p38／MAPK和ERK途徑的下游激活抑制巨噬細(xì)胞中IL－6的分泌。PD－L2和BMP可以同時在不同的結(jié)合位點與RGMb結(jié)合，形成三聚體復(fù)合物。PD－L2可能與RGMb超復(fù)合物反式結(jié)合，以調(diào)節(jié)下游通路。PD－L2在該超復(fù)合物中的功能作用及其影響尚需進(jìn)一步研究。

PD－1通路對記憶性T細(xì)胞反應(yīng)的調(diào)節(jié)

適應(yīng)性免疫反應(yīng)的標(biāo)志之一是抗原清除后形成免疫記憶。免疫記憶反應(yīng)使宿主在再次遇到相同抗原時能夠更快地作出反應(yīng)。PD－1信號可通過多種不同機(jī)制影響記憶反應(yīng)。首先，TCR信號的強(qiáng)度與長壽命中央記憶T細(xì)胞的形成呈負(fù)相關(guān)。因此，效應(yīng)器期PD－1信號的丟失將導(dǎo)致更強(qiáng)的TCR信號，從而導(dǎo)致記憶T細(xì)胞反應(yīng)受損。從機(jī)制上講，最近的研究表明，表達(dá)高水平CD62L的記憶前體細(xì)胞群和對DNA損傷的反應(yīng)能力的增強(qiáng)對于長壽記憶群體的形成非常重要，而包括PD－1和淋巴細(xì)胞激活基因－3（LAG－3）在內(nèi)的抑制性受體對于維持這一群體非常重要。

其次，PD－1通路在調(diào)節(jié)原始T細(xì)胞向記憶T細(xì)胞的分化以及調(diào)節(jié)現(xiàn)有記憶T細(xì)胞群的反應(yīng)方面具有獨特的作用。例如，在CD8＋T細(xì)胞對流感感染反應(yīng)的不同階段使用PD－1抗體的研究表明，在感染后期（從第21天開始）阻斷PD－1通路會導(dǎo)致記憶性T細(xì)胞數(shù)量增加，并產(chǎn)生炎性細(xì)胞因子IFN－γ和TNF－α。此外，在鼻內(nèi)痘苗病毒應(yīng)答再激發(fā)期間阻斷PD－1可以克服由于缺乏CD4＋T細(xì)胞導(dǎo)致的記憶缺陷。

最后，PD－1通路影響記憶T細(xì)胞的維持和功能能力可能還取決于環(huán)境，其機(jī)制目前尚不清楚。因此，進(jìn)一步闡明PD－1通路參與宿主免疫的宿主因素，對于繼續(xù)改善基于PD－1的患者免疫治療至關(guān)重要。

PD－1抑制Treg細(xì)胞功能

現(xiàn)在已經(jīng)認(rèn)識到PD－1可以調(diào)節(jié)傳統(tǒng)αβT細(xì)胞以外的多種細(xì)胞類型。Treg細(xì)胞是一個特別令人感興趣的群體，因為這些細(xì)胞在免疫調(diào)節(jié)中起著關(guān)鍵作用。至少有一部分Treg細(xì)胞表達(dá)PD－1受體水平升高，從而通過調(diào)節(jié)PD－1通路來調(diào)節(jié)這一群體。

體外研究發(fā)現(xiàn)，表達(dá)更高水平PD－1的人類Treg細(xì)胞傾向于降低抑制能力并增加IFN－γ的產(chǎn)生。在小鼠模型中，來自PD－1缺陷或抗PD－1治療小鼠的Treg細(xì)胞具有更好的抑制能力。在腫瘤中，PD－1阻斷導(dǎo)致PD－1＋CD8＋T細(xì)胞功能增強(qiáng)以及PD－1＋Treg細(xì)胞介導(dǎo)的免疫抑制增強(qiáng)。治療開始時，PD－1＋CD8 T細(xì)胞與PD－1＋Treg的比率可能會指導(dǎo)最終免疫反應(yīng)的結(jié)果。因此，在檢查這些療法對患者總體預(yù)后的影響時，必須考慮PD－1抑制劑對這些對立細(xì)胞群（效應(yīng)細(xì)胞與調(diào)節(jié)細(xì)胞）功能的集體影響。

PD－1抑制劑在臨床的新用途

2014年，F(xiàn)DA首次批準(zhǔn)將阻斷PD－1的抗體用于治療晚期或轉(zhuǎn)移性黑色素瘤。自那時以來，阻斷PD－1或PD－L1的抗體已被批準(zhǔn)用于20多種晚期癌癥。常見實體瘤的總體緩解率（ORR）一般為20－30％。PD－1或PD－L1藥物在膠質(zhì)母細(xì)胞瘤、微衛(wèi)星穩(wěn)定型結(jié)腸癌、胰腺癌或前列腺癌中的療效有限。

鑒于這一成功，人們期望擴(kuò)大PD－1抑制劑在早期癌癥中的應(yīng)用，包括新輔助和輔助治療。最初，在一項針對21例可切除早期NSCLC患者的小規(guī)模II期試驗中，首次評估了新輔助PD－1阻斷劑對早期NSCLC的治療作用。在20名患者中，有9名（45％）患者出現(xiàn)了主要的病理反應(yīng)，即手術(shù)樣本中存活的腫瘤細(xì)胞少于10％。在9名接受評估的患者中，有8名患者在PD－1抑制后發(fā)現(xiàn)腫瘤和血液中T細(xì)胞克隆的多樣性增加。這些結(jié)果促使了許多更大規(guī)模的新輔助PD－1抑制劑的研究，包括CheckMate 816、KEYNOTE－671和Impassion030。

最近，OpACIN－neo的臨床研究結(jié)果表明，接受新輔助PD－1或PD－1／CTLA－4聯(lián)合阻斷的局部晚期黑色素瘤患者的病理反應(yīng)率較高。匯總分析發(fā)現(xiàn)，在52％實現(xiàn)pCR或近pCR的患者中，2年無復(fù)發(fā)生存率為96％，總生存率為100％。這意味著比在輔助治療中接受PD－1或PD－1／CTLA－4聯(lián)合阻斷的患者60％的2年無復(fù)發(fā)生存率顯著改善。當(dāng)考慮到III期黑色素瘤的大多數(shù)復(fù)發(fā)發(fā)生在手術(shù)后的頭兩年內(nèi)時，可以進(jìn)一步認(rèn)識到這一益處的重要性。此外，OpACIN－neo對三種給藥方案進(jìn)行了測試，發(fā)現(xiàn)較低劑量的ipilimumab治療方案與低irAE發(fā)生率相關(guān)，同時保持77％的高病理應(yīng)答率。

在一項納入II期和III期乳腺癌患者的新輔助治療臨床試驗中，接受PD－1抑制劑和化療的三陰性乳腺癌癌患者手術(shù)時的pCR率為60％，而僅接受化療的患者為22％。激素受體陽性癌癥患者的pCR發(fā)生率為30％，而僅接受化療的患者為13％。其他試驗也有類似的結(jié)果，目前正在進(jìn)行評估早期乳腺癌圍手術(shù)期治療中PD－1抑制的其他III期試驗。

膠質(zhì)母細(xì)胞瘤（GBM）是一種致命的惡性腫瘤，缺乏有效的治療方法。到目前為止，PD－1抑制劑在復(fù)發(fā)性膠質(zhì)母細(xì)胞瘤中的試驗未能顯示生存益處超過標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理。然而，最近的研究結(jié)果表明，在新輔助治療環(huán)境中，PD－1抑制可能有益。在最近的一項II期研究中，接受新輔助PD－1抑制劑的患者中位總生存期顯著延長（13．7個月vs 7．5個月，p＝0．04），無進(jìn)展生存期延長（3．3個月vs 2．4個月，p＝0．03）。此外，在包括乳腺癌和晚期錯配修復(fù)缺陷型（MMRd）結(jié)直腸癌中，PD－1抑制劑新輔助治療都顯示出明顯的臨床獲益。

小結(jié)

自從PD－1通路首次發(fā)現(xiàn)以來，我們在揭示PD－1通路的復(fù)雜性方面取得了長足的進(jìn)步。最近的研究在PD－1及其配體的作用方式，以及PD－1在調(diào)節(jié)不同分化狀態(tài)的T細(xì)胞方面取得了一些新的見解，有助于深入了解這一重要免疫調(diào)節(jié)途徑的多方面功能。對這些發(fā)現(xiàn)的進(jìn)一步研究將繼續(xù)影響我們對PD－1途徑的理解，以及如何有效和安全地將PD－1調(diào)節(jié)應(yīng)用于不同的患者群體。

參考文獻(xiàn)：

1． Emerging concepts in PD－1 checkpointbiology． Semin Immunol． 2021 Feb； 52： 101480

       原文標(biāo)題 : 檢查點PD-1生物學(xué)的新見解