導(dǎo)讀

應(yīng)用CDSS進(jìn)行臨床行為干預(yù)，可使發(fā)生AKI病情進(jìn)展的患者比例從42％降至33．5％，臨床的依諾肝素鈉不合理使用比例降至 0．6％，AKI的患病率從43．1％降至37．5％。

急性腎損傷（AKI）是危重病人常見的臨床問題，在ICU病房的發(fā)生率達(dá)到36％～67％，死亡率超過40％。早期預(yù)測(cè)與診斷AKI并給予及時(shí)、規(guī)范的治療對(duì)改善患者預(yù)后起關(guān)鍵作用，但目前關(guān)于AKI的預(yù)測(cè)模型研究較少，約74％AKI患者被臨床漏診，且臨床診療規(guī)范性仍有很大提升空間。

近期，發(fā)表在 Critical Care 的一項(xiàng)前瞻性觀察研究顯示，利用臨床決策支持系統(tǒng)（CDSS）輔助ICU醫(yī)師進(jìn)行AKI的診斷、用藥及疾病管理，可將AKI的患病率從43．1％降至37．5％，依諾肝素鈉的不合理使用比例從1．72％下降至 0．6％，表明CDSS對(duì)提高臨床指南依從性、防止患者病情惡化等都有積極作用。

01—

42％降至33．5％

CDSS對(duì)避免AKI病情惡化有積極作用

急性腎損傷根據(jù)疾病發(fā)生、發(fā)展的過程，共分為起始期、進(jìn)展期、恢復(fù)期三個(gè)時(shí)期，如果在起始期確定AKI病因及采取合適治療方案，可以有效阻斷病情進(jìn)展，降低疾病死亡率。因此，ICU醫(yī)師需在患者住院期間根據(jù)其血清肌酐或尿量的變化動(dòng)態(tài)進(jìn)行AKI分期，快速排查病因。

隨著重癥監(jiān)護(hù)室自動(dòng)臨床信息管理系統(tǒng)（CCIS）的廣泛使用，ICU醫(yī)師能夠從中獲取患者住院期間的大量病情信息，但依靠人工進(jìn)行AKI“線索”挖掘與分析，對(duì)改善AKI臨床診療行為的意義不大。該研究旨在設(shè)計(jì)新的臨床決策支持工具，并將其與CCIS集成，為ICU醫(yī)師提供AKI關(guān)鍵診療環(huán)節(jié)的循證決策依據(jù)，從而分析CDSS對(duì)AKI患者病情進(jìn)展等的影響。

該研究在英國布里斯托爾大學(xué)醫(yī)院的綜合重癥監(jiān)護(hù)室（GICU）和心臟重癥監(jiān)護(hù)室（CICU）兩個(gè)病房進(jìn)行，研究分為兩個(gè)階段，一是對(duì)臨床醫(yī)生不采取任何干預(yù)措施的對(duì)照階段；二是應(yīng)用CDSS向醫(yī)生提供AKI指南和捆綁療法的干預(yù)階段。每個(gè)階段的研究持續(xù)一年。應(yīng)用排除標(biāo)準(zhǔn)后，該研究共納入5044名入院患者進(jìn)行分析，其中對(duì)照階段2523名，干預(yù)階段2521名。

根據(jù)文章介紹，干預(yù)組應(yīng)用的臨床決策支持工具的設(shè)計(jì)由三個(gè)部分組成（包含5個(gè)干預(yù)要素，下圖進(jìn)行了編號(hào)）：一是根據(jù)患者的血清肌酐或尿量數(shù)值進(jìn)行自動(dòng)化、動(dòng)態(tài)化的AKI分期；二是針對(duì)臨床工作流程設(shè)計(jì)AKI捆綁療法，醫(yī)生、護(hù)士與藥劑師都可以看到AKI指南與患者診療建議；三是制作視頻來解釋AKI分期及捆綁療法的教育培訓(xùn)。

AKI捆綁療法流程圖

研究顯示，應(yīng)用CDSS進(jìn)行AKI的自動(dòng)分期與警報(bào)，AKI患者的病情惡化得到明顯改善。根據(jù)對(duì)照階段與干預(yù)階段的AKI患者病情的分析比較，兩個(gè)ICU病房的AKI 1期患者發(fā)展到更高階段的整體比例，由對(duì)照階段42％的降至干預(yù)階段的33．5％（p ?＝ 0．002）；2期惡化到3期的比例則由21．3％下降至11．8％ （ p ?＝ 0．005）。且兩個(gè)ICU病房的效果一致。  

對(duì)照階段和干預(yù)階段的AKI患者病情進(jìn)展對(duì)比

02—

不合理行為降至0．6％

CDSS改善醫(yī)生AKI指南依從性

AKI的重癥監(jiān)護(hù)管理不僅需要?jiǎng)討B(tài)監(jiān)測(cè)患者病情進(jìn)展情況，也要通過避免使用腎毒性藥物，優(yōu)化液體狀態(tài)和灌注壓力等來減少進(jìn)一步的腎損傷。由于目前還沒有治療AKI的單一療法，加劇了臨床指南依從性的管理難題，尤其是如何做好防止藥物帶來的腎臟相關(guān)并發(fā)癥。而該研究顯示，應(yīng)用CDSS支持臨床醫(yī)生的給藥和疾病管理，可以有效提高臨床指南依從性。

該研究的臨床指南依從性結(jié)果分析，主要是分析醫(yī)生對(duì)AKI患者正確使用依諾肝素鈉劑量的比例。為了評(píng)估臨床指南依從性，依諾肝素鈉的正確劑量被定義為等于或小于基于腎功能推薦的每日劑量；并在信息采集中，提取了醫(yī)囑中所有“非零”的依諾肝素鈉劑量和時(shí)間信息，以及eGFR（估算的腎小球過濾率） 值。此外還計(jì)算了所有患者在ICU住院期間給予依諾肝素納正確劑量的次數(shù)。

結(jié)果顯示，對(duì)基于eGFR值的依諾肝素納給藥指南依從性評(píng)估，兩個(gè)ICU的不正確劑量使用比例，從對(duì)照階段的1．72％下降到干預(yù)階段的0．6％ （ p ?＜ 0．001）。其中CICU錯(cuò)誤劑量使用比例從2．62％下降到0．72％。反映實(shí)施CDSS對(duì)提高臨床指南依從性有明顯作用。

對(duì)照階段和干預(yù)階段的依諾肝素納不合理情況對(duì)比

此外，該研究還分析了CDSS對(duì)AKI患病率的影響。結(jié)果顯示，基于CDSS的實(shí)時(shí)預(yù)警與診療建議等，兩個(gè)ICU病房的整體AKI患病率從對(duì)照階段的43．1％下降到干預(yù)階段的37．5％，p ?＜ 0．05。其中AKI 1期的患病率從28．4％下降到25．3％；AKI 2期患病率從11．5％下降到9．9％；AKI 3期患病率從3．2％下降到2．3％。此外，兩個(gè)ICU病房在干預(yù)階段未發(fā)生AKI的患者比例為62．5％，對(duì)照階段為56．9％。說明應(yīng)用CDSS對(duì)降低AKI患病率有積極意義。

對(duì)照階段與干預(yù)階段的AKI患病率情況對(duì)比

文章最后表示，這是迄今為止對(duì)ICU患者進(jìn)行此類干預(yù)的最大型研究，未來通過對(duì)CDSS做出設(shè)計(jì)改進(jìn)，或會(huì)進(jìn)一步增強(qiáng)其影響。同時(shí)，研究者建議進(jìn)行樣本更大、更可靠的試驗(yàn)來驗(yàn)證該系統(tǒng)的潛在價(jià)值。

參考文獻(xiàn)：

Impact of a computerized decision support tool deployed in two intensive care units on acute kidney injury progression and guideline compliance： a prospective observational study。

【責(zé)任編輯：蘇夏】

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