從全球范圍來(lái)看，DRG系統(tǒng)的研發(fā)和正確分組、確定權(quán)重需要兩種數(shù)據(jù)信息作為基礎(chǔ)：一是病案首頁(yè)所包含的醫(yī)學(xué)信息，含診斷編碼和操作編碼；二是基于病歷的成本信息。根據(jù)醫(yī)學(xué)信息，確定每個(gè)病例歸屬到哪個(gè)DRG組別，根據(jù)DRG成本信息，得出不同DRG組別同質(zhì)性是否高，如果不高，是否應(yīng)該分為不同組。

因此，病案首頁(yè)數(shù)據(jù)與成本數(shù)據(jù)的收集與分析，對(duì)于DRG正確分組與確定權(quán)重至關(guān)重要。本專欄將分別對(duì)病案首頁(yè)數(shù)據(jù)和成本數(shù)據(jù)的收集與分析的國(guó)際經(jīng)驗(yàn)分別進(jìn)行介紹。（歷史回顧：《DRG專欄系列之一：DRG支付體系構(gòu)建的國(guó)際經(jīng)驗(yàn)借鑒（綜述篇）》）

DRG資深專家、復(fù)旦大學(xué)公共管理博士后劉芷辰博士

一、何為病案首頁(yè)

病案首頁(yè)是患者住院診斷與治療的總結(jié)，是整份病案資料中信息最集中、最重要和最核心的部分，病案首頁(yè)中的項(xiàng)目基本上涵蓋了患者的全部基本信息和進(jìn)行 DRG分組所需的全部信息（包括患者基本信息、住院過(guò)程信息、診療信息、費(fèi)用信息等），是實(shí)施 DRG 的依據(jù)。

病案首頁(yè)數(shù)據(jù)的完整性、準(zhǔn)確性以及病案原始數(shù)據(jù)內(nèi)涵質(zhì)量的嚴(yán)謹(jǐn)性將直接影響DRG分組的質(zhì)量和使用分組后的效果。因此，醫(yī)務(wù)人員需要使用文字、符號(hào)、代碼、 數(shù)字等方式，將患者住院期間相關(guān)信息精煉匯總在病案首頁(yè)中，形成關(guān)于患者病例的數(shù)據(jù)摘要。

二、病案首頁(yè)核心信息與DRG分組的關(guān)系

在病案首頁(yè)中，應(yīng)當(dāng)使用規(guī)范的疾病診斷和手術(shù)操作名稱。這是DRG分組的重要依據(jù)。DRG分組的核心思想是基于共性，分組依據(jù)信息中最重要的是患者的診斷，對(duì)疾病和診斷而言，共性體現(xiàn)在類歸屬的一致性。

因此，實(shí)施DRG必須選擇適當(dāng)?shù)募膊》诸惙椒ā��?shí)際的DRG分組過(guò)程，需要借助計(jì)算機(jī)進(jìn)行處理，因而要將DRG的分組過(guò)程進(jìn)行“編碼化”（coding）。不同類別的病例通常使用疾病診斷編碼來(lái)區(qū)分，不同的治療方式使用操作分類編碼來(lái)區(qū)分，而患者的個(gè)體特征則以患者的年齡、性別、出生體重（用于新生兒病例的分類）等來(lái)表示。顯然，疾病的診斷和相應(yīng)的操作稱為DRG劃分病例的關(guān)鍵“軸心”。

另外，疾病診斷和手術(shù)操作編碼不僅是制定 DRG 的基礎(chǔ)，也是決定患者支付 DRG組別的依據(jù)。

據(jù)美國(guó)1996年的財(cái)政年度醫(yī)療保險(xiǎn)估計(jì)，錯(cuò)誤的賠付率（主要是基于疾病編碼的錯(cuò)誤） 是14％，合計(jì)232億美元；1999年錯(cuò)誤賠付率是8％，合計(jì)135 億美元；2000 年的錯(cuò)誤賠付率是6．8％，合計(jì)119 億美元。

美國(guó)醫(yī)療財(cái)務(wù)管理局希望到 2002年錯(cuò)誤賠付率可以降至5％。根據(jù)美國(guó)監(jiān)督總局報(bào)告，這些錯(cuò)誤全部是醫(yī)師提供醫(yī)療信息有誤和編碼有誤的結(jié)果。

因此，規(guī)范統(tǒng)一的疾病診斷和編碼不僅可以提高DRG分組的準(zhǔn)確性，還可以保證DRG支付制度的有效運(yùn)行，從而避免因編碼錯(cuò)誤而產(chǎn)生不必要的醫(yī)療保險(xiǎn)金的損失。

三、國(guó)際疾病分類編碼的發(fā)展

早在18世紀(jì)，澳大利亞基礎(chǔ)統(tǒng)計(jì)師Sir George Knibbs就開(kāi)始嘗試對(duì)疾病進(jìn)行系統(tǒng)性分類。1891年，國(guó)際統(tǒng)計(jì)學(xué)會(huì)成立了面向死亡原因分類的專業(yè)委員會(huì)，主管巴黎市統(tǒng)計(jì)事務(wù)的負(fù)責(zé)人Jacques Bertillon 出任主席。

1893年Jacques Bertillon將1853年提出的一個(gè)統(tǒng)一的死亡原因分類方法提交到國(guó)際統(tǒng)計(jì)學(xué)會(huì)在芝加哥舉行的會(huì)議上，這個(gè)方法被接受，并被稱為Bertillon死亡原因分類法。

隨后，這個(gè)方法被多個(gè)國(guó)家和許多城市采納。1898年，在渥太華舉行的美國(guó)公共衛(wèi)生協(xié)會(huì)會(huì)議上，美國(guó)等北美國(guó)家接受了Bertillon死亡原因分類法，并建議對(duì)其每10年修訂1次。1946年，WHO接管了這個(gè)分類法的修訂工作。自第6次修訂本開(kāi)始，這個(gè)分類法開(kāi)始融入疾病分類。1975年，WHO發(fā)布了名為國(guó)際疾病分類第9次修訂本的版本，簡(jiǎn)稱ICD－9，這個(gè)版本在世界范圍內(nèi)得到了廣泛的應(yīng)用。1992年，WHO發(fā)布了第10次修訂本，定名為“疾病和有關(guān)健康問(wèn)題的國(guó)際統(tǒng)計(jì)分類第10次修訂本”，簡(jiǎn)稱為ICD－10。

ICD－10在確定分類時(shí)主要參照病因、部位、病理及臨床表現(xiàn)（包括：癥狀、體征、分期、分型、性別、年齡、急慢性發(fā)病時(shí)間等），這些性質(zhì)分別構(gòu)成了獨(dú)立的分類基準(zhǔn)，稱為分類軸心，國(guó)際疾病分類ICD－10是一個(gè)多軸心分類系統(tǒng)，分類通過(guò)編碼標(biāo)識(shí)區(qū)分不同的類，基本類通過(guò)一個(gè)3位類目編碼標(biāo)識(shí)，每個(gè)類目可進(jìn)一步劃分多達(dá)10個(gè)亞目，亞目用第4位碼標(biāo)識(shí)。

編碼的第1位碼使用字母，第2位到第4位各用一個(gè)數(shù)字，第4位和第3位之間使用一個(gè)小數(shù)點(diǎn)分隔。例如編碼“H25．0”，“H25”是類目，這個(gè)類目規(guī)定所有“老年性初期白內(nèi)障”歸類在這個(gè)亞目下。亞目比類目具有更多的細(xì)節(jié)，但亞目一定歸屬到某一個(gè)確定的類目。

ICD－10的分類具有分層細(xì)化結(jié)構(gòu)，并且編碼具有互斥性，一種疾病情況只能在一個(gè)類下找到恰當(dāng)編碼。這與DRG分組需要依靠對(duì)住院過(guò)程進(jìn)行編碼，即對(duì)每個(gè)住院病例通過(guò)一組代碼記錄并表示該次診療的信息的思想不符合。

因此，國(guó)際疾病分類系統(tǒng)ICD 10在發(fā)布時(shí)即表示，其建立的目的是“允許不同國(guó)家或地區(qū)以及不同時(shí)間收集到的死亡和疾病數(shù)據(jù)進(jìn)行系統(tǒng)的記錄、分析、解釋和比較”�！癐CD既不打算也不適用于為不同的臨床項(xiàng)目做索引。ICD在用于財(cái)務(wù)方面的研究上，如開(kāi)賬單或資源分配，也有某些控制”。這是在ICD－10第二卷中關(guān)于ICD－10用途的概括描述。

為了滿足不同使用要求，必須對(duì)ICD進(jìn)行適當(dāng)形式的擴(kuò)展，即編碼細(xì)化。編碼細(xì)化的動(dòng)力主要來(lái)自兩個(gè)方面：

其一是臨床醫(yī)生根據(jù)臨床工作對(duì)診斷的表述需求。國(guó)際疾病分類對(duì)其用于類劃分的編碼有對(duì)應(yīng)的文字說(shuō)明，這些說(shuō)明文字有些與診斷名稱相同，有些類似診斷名稱，有些則與診斷名稱相去甚遠(yuǎn)。在應(yīng)用疾病分類編碼時(shí)，一個(gè)很自然的需求就是要讓實(shí)際臨床診斷在形式上和內(nèi)容上靠近疾病分類。

而在實(shí)際工作中的情況正好相反，需要接納一些規(guī)范術(shù)語(yǔ)或事實(shí)標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)用短語(yǔ)，并以之為基礎(chǔ)形成與編碼對(duì)應(yīng)的診斷名稱。這樣的結(jié)果必然導(dǎo)致可能有多個(gè)側(cè)重不同臨床病情的診斷名稱歸屬于一個(gè)亞目下，為在編碼上區(qū)分這些診斷名稱，需要為每個(gè)診斷賦予一個(gè)獨(dú)立編碼，即，產(chǎn)生分類編碼的細(xì)化擴(kuò)展碼。

另一個(gè)編碼細(xì)化動(dòng)因來(lái)自于對(duì)分類和編碼的應(yīng)用。國(guó)際疾病分類系統(tǒng)具有預(yù)設(shè)的分類軸心，固定的軸心使用順序及測(cè)度，這些規(guī)則并不是普遍適用的，WHO在疾病分類系統(tǒng)的說(shuō)明中特別說(shuō)明了這一點(diǎn)。

其他統(tǒng)計(jì)模型，如DRG，雖然也是基于病種分類，并且借助了國(guó)際疾病分類模型，但在細(xì)節(jié)上是有差異的，消除這種差異的一種技術(shù)手段就是對(duì)國(guó)際疾病分類進(jìn)行細(xì)化擴(kuò)充，從而產(chǎn)生細(xì)化編碼。

綜上所述，無(wú)論劃分方法，還是所用名詞術(shù)語(yǔ)，以及分類粗細(xì)程度，亦或記錄表達(dá)能力等，ICD－10都與臨床需求有差距，對(duì)于DRG及其它評(píng)價(jià)分析模型同樣如此。因此，各國(guó)在推行DRG時(shí)，都根據(jù)各國(guó)實(shí)際臨床需求情況對(duì)國(guó)際疾病分類進(jìn)行了系統(tǒng)性擴(kuò)展需求，衍生出不同國(guó)家自己版本的“臨床版”（Clinical Modification， CM）。

臨床版是為了更好地刻畫(huà)患者的臨床情況而開(kāi)發(fā)建立的系統(tǒng)。擴(kuò)展后的國(guó)際疾病分類“臨床版”建立有前提和基本要求，包括：編碼不能與標(biāo)準(zhǔn)版沖突，能夠以適當(dāng)?shù)姆绞嚼^承和沿用標(biāo)準(zhǔn)版的編碼原則，能夠簡(jiǎn)便快速地轉(zhuǎn)換到標(biāo)準(zhǔn)版，不能影響對(duì)標(biāo)準(zhǔn)版的使用等。

四、國(guó)際手術(shù)操作分類編碼的發(fā)展

ICD的產(chǎn)生及發(fā)展已有100多年的歷史，早期的國(guó)際疾病分類并沒(méi)有手術(shù)分類，但隨著人們對(duì)醫(yī)學(xué)的認(rèn)識(shí)以及對(duì)醫(yī)院病案信息加工的深入，使得人們認(rèn)識(shí)到，需要有一個(gè)編碼系統(tǒng)作為國(guó)際疾病分類的補(bǔ)充。

美國(guó)在1959年就編輯了手術(shù)操作分類作為ICD的補(bǔ)充。手術(shù)操作分類的目的是根據(jù)手術(shù)操作分類的原則，將醫(yī)師對(duì)同一手術(shù)的不同稱謂進(jìn)行標(biāo)化，翻譯成標(biāo)準(zhǔn)的編碼，手術(shù)操作分類是醫(yī)院病案信息加工、檢索、匯總、統(tǒng)計(jì)的主要工具之一。無(wú)論是在醫(yī)療、研究、教學(xué)、管理，還是在醫(yī)療付款、臨床路徑、醫(yī)院評(píng)價(jià)等方面的應(yīng)用，手術(shù)操作分類同疾病分類一樣具有同等重要的作用。

后來(lái)，WHO 認(rèn)識(shí)到各國(guó)對(duì)醫(yī)療操作分類的要求，于1978年出版了試行的《國(guó)際醫(yī)學(xué)操作分類》（International Classification of Procedures in Medicine， ICPM），包括診斷、檢驗(yàn)、預(yù)防、外科手術(shù)、其他治療和輔助過(guò)程等。

1980年初期，WHO 決定不再對(duì)ICPM進(jìn)行更新，其原因主要在于這個(gè)分類沒(méi)能像ICD－9一樣獲得全世界的一致認(rèn)同。由于在后續(xù)的20多年中，尚未形成各國(guó)統(tǒng)一的手術(shù)操作分類，一些國(guó)家開(kāi)發(fā)了自己的標(biāo)準(zhǔn)，但往往互不兼容。

2006年底至2007年初，WHO決定開(kāi)發(fā)國(guó)際健康干預(yù)分類（International Classification of Health Interventions，ICHI） 。ICHI 大部分源于《澳大利亞健康干預(yù)分類（ACHI）》，這是澳大利亞版 ICD－10 的一部分。