導(dǎo)讀

人類在實(shí)踐中并不總是會(huì)選擇最佳治療方案，CDSS具有尋找并彌補(bǔ)差距的可能性。

由全球范圍內(nèi)腫瘤醫(yī)生緊缺現(xiàn)狀導(dǎo)致的患者就醫(yī)高負(fù)荷情況預(yù)計(jì)在未來(lái)幾年將會(huì)加重，為此，旨在幫助腫瘤臨床醫(yī)生快速識(shí)別相關(guān)證據(jù)，并基于循證證據(jù)做出準(zhǔn)確決策的臨床決策支持系統(tǒng)（CDSS）應(yīng)運(yùn)而生。

如何評(píng)價(jià)這類CDSS的應(yīng)用效果？在一項(xiàng)已發(fā)表在《美國(guó)醫(yī)學(xué)信息學(xué)協(xié)會(huì)雜志》的相關(guān)研究中，專家組通過(guò)對(duì)比CDSS推薦治療方案與實(shí)踐中醫(yī)生治療決策的一致性進(jìn)行評(píng)估。結(jié)果顯示，在313個(gè)治療方案配對(duì)中，70％（219組）的CDSS推薦方案被評(píng)估為可接受，59．7％（187組）的與實(shí)際決策相同或被認(rèn)定為同等可接受。說(shuō)明腫瘤CDSS可以讓更多腫瘤患者獲益的潛力。

01

評(píng)估方法：

對(duì)比系統(tǒng)建議與醫(yī)生實(shí)際決策的一致性

研究所用CDSS包含被專家驗(yàn)證為個(gè)性化治療決策所需的信息。比如乳腺癌模塊的存儲(chǔ)庫(kù)中有270個(gè)元數(shù)據(jù)，包括家族病史、共病、功能狀態(tài)、內(nèi)分泌狀態(tài)、基因圖譜、腫瘤特征、既往治療方式和主要器官功能狀態(tài)等。CDSS調(diào)用與每個(gè)病例相關(guān)的信息作出治療建議。此外，CDSS的知識(shí)庫(kù)還包含大量腫瘤學(xué)權(quán)威文獻(xiàn)，以及美國(guó)國(guó)家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（NCCN）指南和其他可靠知識(shí)來(lái)源，在推薦治療方案的同時(shí)，為醫(yī)生提供相關(guān)指南和證據(jù)的鏈接。

研究對(duì)象方面，納入了2017年1月至2018年7月間在泰國(guó)布倫格勒國(guó)際醫(yī)院（BIH）接受乳腺癌、肺癌、結(jié)腸癌和直腸癌治療的268名患者；加之CDSS有時(shí)會(huì)針對(duì)同一患者推薦不止一種治療方案，研究人員通過(guò)將實(shí)際治療方案與之配對(duì)，最終形成313個(gè)治療方案對(duì)供專家組評(píng)估（圖1和表1）。方案配對(duì)按癌種分類，包括126組乳腺癌、70組結(jié)腸癌、29組直腸癌和88組肺癌治療方案。按分期分類，則包括80組I期、67組II期、49組III期和117組IV期治療方案。

圖1 研究設(shè)計(jì)

表1 方案配對(duì)情況

這些方案配對(duì)經(jīng)過(guò)編碼形式隱藏來(lái)源后，被隨機(jī)以電子表格的形式提交給來(lái)自BIH、經(jīng)董事會(huì)認(rèn)證的醫(yī)學(xué)腫瘤學(xué)專家組進(jìn)行評(píng)估。專家組根據(jù)治療方案的可接受性（可接受性被定義為符合BIH機(jī)構(gòu)實(shí)踐，不可接受性被定義為不符合BIH機(jī)構(gòu)實(shí)踐），討論并一致評(píng)價(jià)每一組治療方案：既可接受又大致相當(dāng)；二者都可接受，但1優(yōu)先；1可接受，2不可接受；或二者都不可接受。專家組成員都對(duì)治療方案進(jìn)行了獨(dú)立評(píng)估，差異通過(guò)共識(shí)解決，共識(shí)為專家組達(dá)成的首選治療金標(biāo)準(zhǔn)。

02

評(píng)估結(jié)果：

兩種方案在大多數(shù)配對(duì)中顯示出一致性

研究結(jié)果顯示，在所有4個(gè)癌種313個(gè)治療方案配對(duì)中，70％（219組）的CDSS推薦方案是可接受的，其中59．7％（187組）的CDSS推薦方案與BIH治療方案相同，或被認(rèn)定為同等可接受；在32個(gè)CDSS和BIH方案均可接受的配對(duì)中，18例首選CDSS，14例首選BIH。其余30％（94組）的方案配對(duì)中，均有1種或2種方案被評(píng)為不可接受（圖2、表2）；其中50％（47組）為CDSS方案不可接受，20．2％（19組）為BIH方案不可接受，29．8％（28組）是CDSS方案和BIH方案均不可接受（表3）。

圖2 對(duì)所有癌種和分期治療方案評(píng)估的匯總

表2 按癌癥類型或分期匯總的治療方案評(píng)估

根據(jù)癌癥類型或癌癥分期匯總的治療方案評(píng)估（表2）則顯示，乳腺癌的CDSS推薦方案和BIH治療方案之間的一致性最低（75組、59．3％），直腸癌治療方案一致性最高（25組、86．2％），其次為結(jié)腸癌（59組、84．3％）和肺癌（60組、68．2％）。IV期患者的理想或可接受替代方案比例最低（74組、63．2％），而I期（56組、70％）、II期（49組、73．1％）和III期（40組、81．6％）患者的相同或可接受替代方案比例相對(duì)較高。

綜合各期結(jié)腸癌治療方案評(píng)估結(jié)果，CDSS（8組、11．4％）比BIH（0組，0％）有更多不可接受的治療選擇。肺癌方面，CDSS（19組、21．6％）也比BIH（4組、4．5％）有更多不可接受選擇。綜合所有癌癥類型后，研究人員發(fā)現(xiàn)CDSS治療I期癌癥（12組、15％）的不可接受選項(xiàng)明顯多于BIH（2組、2．5％）。IV期癌癥方面，CDSS（24組、20．5％）的不可接受選擇也明顯多于BIH（7組、6．0％）。

當(dāng)按階段檢查乳腺癌治療方案選擇一致性時(shí)，研究人員發(fā)現(xiàn)，從I期到III期，相同或同等可接受方案的百分比傾向于增加，但到IV期階段，一致性急劇下降（圖3）。結(jié)腸癌的相同或同等可接受方案選擇百分比在早期癌癥時(shí)最高，并在II－IV期趨向于依次減少。肺癌和直腸癌方面，I期和IV期時(shí)相同或同等可接受方案一致性百分比最高。圖3中的黑條顯示每種癌癥類型所有分期的平均一致性。

在32個(gè)CDSS和BIH方案均可接受的配對(duì)中，CDSS被專家組首選18次，BIH首選14次。來(lái)自BIH或CDSS的不可接受方案的比例在乳腺癌中最高，在早期肺癌以及大多數(shù)結(jié)腸癌和直腸癌中相對(duì)較低；與其他癌癥類型相比，結(jié)直腸癌可接受治療選擇的比例更高（表3）。

圖3 按分期檢查乳腺癌治療方案選擇的一致性

表3 可接受和不可接受治療方案的分布

該研究是最早對(duì)腫瘤CDSS推薦治療方案的質(zhì)量和效果進(jìn)行評(píng)估的相關(guān)研究之一，評(píng)估過(guò)程顯示腫瘤CDSS可為美國(guó)以外的患者群體推薦恰當(dāng)治療方案的潛力。

在超過(guò)2／3的治療配對(duì)中，來(lái)自CDSS和BIH的治療方案都被專家組評(píng)估為可接受，這表明，很多情況下CDSS推薦方案的水準(zhǔn)與經(jīng)驗(yàn)豐富的BIH專家組的選擇接近。當(dāng)CDSS方案和實(shí)際治療方案中有一種更可取時(shí)，專家組在二者間選擇的傾向基本相等。在專家組不接受一種方案的情況下，與實(shí)際治療方案相比，CDSS方案通常被認(rèn)為不可接受的。這些發(fā)現(xiàn)也說(shuō)明，CDSS是在支持而非取代臨床醫(yī)生的診療決策權(quán)。

在部分方案配對(duì)中，兩種方案都被專家組評(píng)估為無(wú)法接受，最常見(jiàn)的是IV期肺癌和各分期乳腺癌。一定程度上是因?yàn)?017年至2019年間，這些治療領(lǐng)域的變化和發(fā)展，包括納入精確腫瘤學(xué)治療，以及一些新的經(jīng)過(guò)證實(shí)的全身療法，如靶向藥物、免疫療法、抗體－藥物偶聯(lián)物等。

這項(xiàng)研究中，經(jīng)驗(yàn)豐富的專家組對(duì)方案配對(duì)進(jìn)行了盲法評(píng)估。結(jié)果表明，大多數(shù)方案配對(duì)顯示出一致性，專家組對(duì)兩種方案的選擇傾向也差不多，當(dāng)然也有一些兩者都被認(rèn)為不可接受的案例。這些發(fā)現(xiàn)說(shuō)明，人類在實(shí)踐中并不總是會(huì)選擇最佳治療方案，CDSS具有尋找并彌補(bǔ)差距的可能性。

研究人員認(rèn)為，盲法評(píng)估是合理衡量CDSS性能和人類操作基線的第一步。因?yàn)榇蠖鄶?shù)CDSS旨在增強(qiáng)而不是取代臨床醫(yī)生的決策，因此單獨(dú)比較CDSS與臨床醫(yī)生可能不是評(píng)估系統(tǒng)預(yù)期用途的合適方法。相反，未來(lái)的研究應(yīng)該檢查臨床醫(yī)生在有CDSS支持和沒(méi)有CDSS支持的情況下做出決定的質(zhì)量，并最終確定長(zhǎng)期研究的價(jià)值。

參考材料：

Bumrungrad International Hospital， Khlong Toei Nuea， et al． Comparison of an oncology clinical decision－support system＇s recommendations with actual treatment decisions ［J］． Journal of the American Medical Informatics Association， 28（4）， 2021， 832–838

【責(zé)任編輯：蘇夏】

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       原文標(biāo)題 : 腫瘤CDSS“建議”與實(shí)際治療決策的比較｜研究