有時候,變化來得翻天覆地,讓人難以一眼辨別出到底是災(zāi)難,還是機遇。

2020年初,一場異乎尋常的疫情迅速席卷全球,醫(yī)療信息化的建設(shè)熱潮也受人員隔離影響急速冷卻。首季季報數(shù)據(jù)流出后,為數(shù)不多的十余家信息化上市公司,超過一半給出了虧損成績單。

但結(jié)果的結(jié)果不一定是結(jié)果,疫情的確中止了線下醫(yī)院建設(shè),卻也是一支催化劑,讓醫(yī)院管理者意識到傳統(tǒng)信息化系統(tǒng)的諸多弊病,加之政策的推進,一場浩浩蕩蕩的信息化變革迅速展開。

政策下的2020年信息化之旅

醫(yī)院的信息化建設(shè)類似于公共物品,醫(yī)院投入成本,所有人享受信息化的成果。雖然從長遠來看,醫(yī)院會因為醫(yī)院信息化的投入而受益,但對于普通醫(yī)院而言,延期收入所需支付的機會成本和風(fēng)險成為絕大多數(shù)醫(yī)院主動信息化建設(shè)的阻礙,只有少數(shù)現(xiàn)金流穩(wěn)定的大型三甲醫(yī)院才會脫離政府指引,進行創(chuàng)新性的嘗試。因此,沒人會否認,政策是醫(yī)療信息化建設(shè)最大的驅(qū)動力。

回顧2020年,總計22條政策從多個角度描述了醫(yī)療信息化存在的問題及改革方向。這些政策大多與信息化的基礎(chǔ)建設(shè)有關(guān),也包含DRG、DIP等醫(yī)保支付相關(guān)政策、公共衛(wèi)生信息化建設(shè)、三甲醫(yī)院評級等標準制定政策。動脈網(wǎng)將其梳理如下。

分析整個政策路徑,我們大致可將信息化發(fā)展分為三條主線:第一,以互聯(lián)互通評級為標準的信息基礎(chǔ)升級;第二,以具體醫(yī)療場景為核心的基礎(chǔ)信息建設(shè);第三,以DRG、DIP為核心的支付體系改革;第四,政策推進帶來的HIS升級;第五、以三級公立醫(yī)院績效考核為主線的數(shù)據(jù)收集與上報。

以互聯(lián)互通評級為標準的信息基礎(chǔ)升級

互聯(lián)互通建設(shè)上承醫(yī)療數(shù)據(jù)庫,下啟院內(nèi)各式應(yīng)用,目的是對全醫(yī)院或全區(qū)域的醫(yī)療信息進行匯總。樞紐的能力界限決定了醫(yī)院數(shù)據(jù)化智慧化的深度,而信息技術(shù)的不斷發(fā)展決定了能力界限的不斷拓寬。因此,互聯(lián)互通建設(shè)必要而沒有盡頭。

2020年8月,國家衛(wèi)生健康委統(tǒng)計信息中心印發(fā)的《區(qū)域全民健康信息互聯(lián)互通標準化成熟度測評方案(2020年版)》和《醫(yī)院信息互聯(lián)互通標準化成熟度測評方案(2020年版)》便詳細描述了下一階段院內(nèi)信息基礎(chǔ)建設(shè)的新目標,大致規(guī)劃了下一階段醫(yī)院信息基礎(chǔ)建設(shè)的方向。對比2017年標準,我們發(fā)現(xiàn)了三點不同。

2020版對數(shù)據(jù)及數(shù)據(jù)智能的應(yīng)用要求

首先,測評流程與內(nèi)容均存在明顯變化。測評環(huán)境從實驗室模擬遷移至實際生產(chǎn)環(huán)境;且作為測試對象的醫(yī)院信息平臺(或系統(tǒng))必須具備軟件著作權(quán)證書,運行一年以上并通過初驗。這意味著,新版測評的側(cè)重點由“方法論”轉(zhuǎn)變到“實用性”。

其次,過去完成的測評多由第三方檢測機構(gòu)代為進行,而在新版的方案之中,第三方檢測機構(gòu)被掃清出局,轉(zhuǎn)為由國家和授權(quán)的分級管理機構(gòu)承擔審查任務(wù)。此外,新方案的分級管理機制,更加明確國家和地方分級管理機構(gòu)的責(zé)任與配合機制,將四級甲等及以下的評測工作直接移交分級管理機構(gòu)定奪,五級以上向國家級管理機構(gòu)申請。

最后,“醫(yī)療數(shù)據(jù)”的標準化與應(yīng)用愈發(fā)成為國家指導(dǎo)醫(yī)院信息化的“筋腱”。在新方案之中,新版測評方案強化了大數(shù)據(jù)智能應(yīng)用和人工智能新技術(shù)應(yīng)用,對醫(yī)院業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)的覆蓋度(完整性)、標準度(準確性)提出了更高要求。將過去院內(nèi)成堆的醫(yī)療數(shù)據(jù)變?yōu)橛杏玫摹爸�識”,即將成為醫(yī)院的“標配”能力。

如今已有不少醫(yī)院達到四甲甚至五乙水平,這意味著水大魚大的評級市場已成為過去式。高等級評級需求下,互聯(lián)互通評級已成為一門高技術(shù)門檻的服務(wù)。目前該市場僅醫(yī)惠科技、衛(wèi)寧健康、創(chuàng)業(yè)慧康、北大醫(yī)信、惠每科技、森億智能等少數(shù)企業(yè)提供成熟解決方案。

2020年公開信息披露的互聯(lián)互通中標情況(部分)

這個市場有多大?在2019年的互聯(lián)互通標準化成熟度測評結(jié)果中,總共31個區(qū)域參加測評,164家醫(yī)院獲評四級乙等及其以上水平。公開招標數(shù)據(jù)并不多,四甲、四乙、五乙三個層次的公開數(shù)據(jù)的平均中標金額為1084萬元。以此數(shù)據(jù)進行粗略估計,2021年互聯(lián)互通市場將超過25億元。

以具體醫(yī)療場景為核心的基礎(chǔ)信息建設(shè)

2020年2月《關(guān)于加強醫(yī)療機構(gòu)藥事管理促進合理用藥的意見》、7月《關(guān)于持續(xù)做好抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作的通知》、9月《關(guān)于印發(fā)進一步完善院前醫(yī)療急救服務(wù)指導(dǎo)意見的通知》、10月《關(guān)于印發(fā)加強和完善精神�？漆t(yī)療服務(wù)意見的通知》等等政策均預(yù)示著醫(yī)療信息基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)已從中樞向區(qū)域蔓延,智慧化落地于具體科室、具體病種。

相比于門診、手術(shù)科室等信息系統(tǒng)建設(shè)投入較多、收據(jù)采集效率較高的科室,后者常因監(jiān)管不足而存在數(shù)據(jù)真空,衛(wèi)健委難以基于上報數(shù)據(jù)獲得醫(yī)院相關(guān)科室的合理評價,進而導(dǎo)致政策失效。譬如,當藥占比下降導(dǎo)致部分院內(nèi)人群利益受損時,他們將傾向于將利益由有效監(jiān)管嚴格的醫(yī)療環(huán)節(jié)向有效監(jiān)管缺失的環(huán)節(jié)轉(zhuǎn)移,進而導(dǎo)致抗菌藥物、腫瘤藥物、檢查檢驗費用不斷升高。因此,要想有效控制院內(nèi)成本,必須加強每一基礎(chǔ)環(huán)節(jié)的信息化建設(shè),全方位保證診療的合理性。

進一步深入診療流程,2020年7月,國家衛(wèi)生健康委《關(guān)于進一步加強單病種質(zhì)量管理與控制工作的通知》(后簡稱:《通知》)正式發(fā)布。和過去相比,監(jiān)測病種由13種增至51種,數(shù)據(jù)上報項由111項增至7000多項。并且,《通知》還要求二級以上醫(yī)院應(yīng)當在完成每例相關(guān)病種診療后,10個工作日內(nèi)上報本機構(gòu)開展的全部監(jiān)測病種的數(shù)據(jù)信息。

此政策下,醫(yī)院醫(yī)務(wù)科、信息科主要將面臨采集上報信息項多、條目繁瑣、數(shù)據(jù)質(zhì)量不足、流程監(jiān)管差三個問題。

解決這三個問題并非難事,對于已經(jīng)存在有效單病種質(zhì)控方案的醫(yī)院,信息科可以招募人才自己書寫代碼完成上報問題;而對于質(zhì)控環(huán)節(jié)缺失的醫(yī)院,直接向信息化廠商購買完整解決方案或許是個更好的選擇。

以建德市第一人民醫(yī)院為例,利用惠每單病種質(zhì)控上報系統(tǒng)代替人工進行全量數(shù)據(jù)的篩選與自動填報工作后,臨床上報效率最高提升約66．67%,上報精準度(數(shù)據(jù)提取質(zhì)量)在95%以上。

淮安市第二人民醫(yī)院同樣因此受益。據(jù)醫(yī)生反饋,2020年醫(yī)院有15000多個病例要上報。一份病例的上報時間,最快也要20分鐘,普遍是半小時一份。填報耗時太長,工作量非常之大。從2020年7月國家衛(wèi)生健康委發(fā)布《單病種管控》通知以來,醫(yī)院動員各科室醫(yī)生進行國家外網(wǎng)端病例填報。受限于上報效率,四個多月時間里,醫(yī)院只完成了552份病例上報。

在上線森億智能單病種智能化系統(tǒng)后,僅僅4天內(nèi),醫(yī)務(wù)人員就上報了3455個病例,日均上報數(shù)接近900個。對比之下,醫(yī)院如今的日均上報病例數(shù)約為之前的138倍。

不過從長遠的角度看,隨著越來越多的單病種進入上報范疇,該市場的核心將落足于特定病種的個性化方案之中,如當前較為成熟的VTE質(zhì)控系統(tǒng)。但要實現(xiàn)對每一個病種的內(nèi)涵質(zhì)控,需要信息化企業(yè)對每一個場景進行深入理解學(xué)習(xí),如何降低新場景的開發(fā)成本,將成為各大企業(yè)面臨的主要問題。

以DRG、DIP為核心的支付體系改革推動病案質(zhì)量改革

DIP也好、DRG也罷,其目的均是要實現(xiàn)醫(yī)�？刭M,而也都面臨數(shù)據(jù)質(zhì)量缺失的問題。

要實現(xiàn)DRG的普遍應(yīng)用得走兩步,一是要建立有效的病歷數(shù)據(jù)收集體系;二是要對收集的數(shù)據(jù)進行質(zhì)量控制,保證賠付證據(jù)合理有效。

醫(yī)療IT發(fā)展至今,大多數(shù)醫(yī)院已經(jīng)走完了體系建立這一步,但通過第一步收集到的數(shù)據(jù)并沒有很好的滿足DRG的需求,追究病案的問題所在,其質(zhì)量缺陷主要可歸咎于四點:病案首頁的填寫不完整與診斷選擇問題;醫(yī)學(xué)術(shù)語使用不規(guī)范,同一疾病出現(xiàn)不同的描述;病程記錄過于簡單,使醫(yī)生已操作的診療行為不可追溯,埋下法律風(fēng)險隱患;病案信息不全。惠每科技通過在醫(yī)院實施CDSS(臨床決策支持系統(tǒng))過程中發(fā)現(xiàn),醫(yī)院在數(shù)據(jù)源端存在數(shù)據(jù)缺失、數(shù)據(jù)錯誤等情況很普遍,表現(xiàn)為數(shù)值為空、映射錯誤,且一些醫(yī)院平均每份病歷數(shù)據(jù)缺陷頻次為4．73項次。

要解決上述四個問題,既需要提高醫(yī)生的效率,也需要在事后進行病案質(zhì)量的管控,其關(guān)鍵無外乎做好三點——標準化、數(shù)字化與有效質(zhì)控。

由于病案室長期處于醫(yī)院邊緣區(qū)域,病案科的人力資源較為匱乏,因此,對于很多中小醫(yī)院來說,第一步要做的,是購置各類軟硬件設(shè)備,實現(xiàn)病案數(shù)據(jù)錄入的無紙化與標準化。通常而言,這一階段的投入在5-20萬內(nèi),建設(shè)周期短,主要面臨的問題是人才的短缺與醫(yī)院對于科室的忽視。

有了基礎(chǔ)設(shè)施,第二步是對病案數(shù)據(jù)進行分析與上傳,大量醫(yī)院的病案室處于這一階段。該階段同樣面臨人才短缺問題,但要求不僅于數(shù)量,還需要人才的質(zhì)量。對一這需求,信息化廠商給出的價格在20-100萬區(qū)間不等。

隨著國家對于病案的要求加深,標準化、數(shù)字化的錄入同樣存在局限性。畢竟,病案本身的填寫非常復(fù)雜,各�？剖褂玫男畔⑾到y(tǒng)不一致、標注術(shù)語準則缺失,且醫(yī)學(xué)知識本身兼具廣泛與復(fù)雜兩個特性,同一個癥狀往往可以推測出多個可能的病因……種種原因致使病案數(shù)據(jù)根源存在問題。

在這種情況下,要滿足國家提出的錄入要求,智慧化的病案幾乎成為了醫(yī)院的唯一選擇(基于規(guī)則的推薦往往不能覆蓋所有的可能,需要NLP技術(shù)進行處理)。從招標數(shù)據(jù)看,這一類產(chǎn)品客單價通常為數(shù)百萬元,從事相關(guān)研發(fā)的企業(yè)較少,現(xiàn)階段需求也較少。但隨著病案建設(shè)的逐漸推進,第三階段市場規(guī)模將不斷擴大。

2020年公開信息披露的互聯(lián)互通中標情況(部分)

總的來數(shù),病案市場兼具業(yè)務(wù)分散、客單價小、基數(shù)大的特點,以此為計算,當前病案市場規(guī)模在100億左右,但隨著病案建設(shè)的不斷深入,未來市場存在較大的空間。相比之下,DRG雖是大勢所趨,但企業(yè)參與的范圍有限,股市場規(guī)模同樣有限。

政策推進帶來的HIS升級

HIS系統(tǒng)的升級服務(wù)一直存在,但隨著近年來AI、5G等顛覆型技術(shù)的出現(xiàn)。過往在老一代集成架構(gòu)上的修修補補已經(jīng)不能滿足于層出不窮的應(yīng)用的需求。

具體而言,應(yīng)用架構(gòu)固化和數(shù)據(jù)管理缺乏標準化造成的IT架構(gòu)彈性不足;健康醫(yī)療大數(shù)據(jù)與其形成的“知識”、“醫(yī)療技能”之間的巨大差距;醫(yī)院IT業(yè)務(wù)多樣性驟增帶來的管理難題;多系統(tǒng)下,醫(yī)務(wù)人員操作系統(tǒng)便攜性面臨的挑戰(zhàn);更為嚴峻的是,互聯(lián)互通評級中的數(shù)據(jù)存儲、交互等要求。

種種問題都需要醫(yī)療IT從根本上解決問題,但科技的迭代一直在發(fā)生,并不足以推動醫(yī)院在信息化上進行巨大支出。真正迫使醫(yī)院做出抉擇的,是疫情這一催化劑。

以新星科技的新一代HIS系統(tǒng)VarMix為例,該系統(tǒng)從“數(shù)據(jù)”出發(fā),通過中臺模式將業(yè)務(wù)平臺、技術(shù)平臺、實時交換平臺、基礎(chǔ)業(yè)務(wù)應(yīng)用四個板塊獨立開,使其每個模塊能夠獨立備份、獨立升級。在數(shù)據(jù)服務(wù)部分,該系統(tǒng)支持互聯(lián)互通評級必備得WS445、WS500,以完成各系統(tǒng)之間的數(shù)據(jù)存儲、交換。

衛(wèi)寧健康的WiNex強調(diào)“中臺模式”,即打散過去冗余的集成信息系統(tǒng),將其中以業(yè)務(wù)為模塊的繁雜系統(tǒng)重新分類,歸至技術(shù)中臺、數(shù)據(jù)中臺和業(yè)務(wù)中臺三個相互作用的平臺之中,最終實現(xiàn)業(yè)務(wù)協(xié)同和數(shù)據(jù)整合的最優(yōu)解。

思創(chuàng)醫(yī)惠強調(diào)的是智能化的微架構(gòu),嘗試打造醫(yī)療行業(yè)的“Android”。具體而言,該 公司將成熟的開放式架構(gòu)進一步發(fā)展為微服務(wù)框架體系,將過去的集成系統(tǒng)拆成業(yè)務(wù)清晰的獨立微模塊,運用微服務(wù)框架重構(gòu)醫(yī)院業(yè)務(wù)系統(tǒng),將功能服務(wù)化,實現(xiàn)醫(yī)院業(yè)務(wù)的快速部署和重構(gòu)及一站式生命周期管理,支撐醫(yī)療信息化的個性化、�？苹瘧�(yīng)用,提高用戶體驗。

開發(fā)云HIS模式的企業(yè)較多,在部署便捷、迅速;針對性強的特征下,該模式在方艙醫(yī)院之中大顯身手,也廣泛應(yīng)用于民營醫(yī)院及基層醫(yī)療之中。但由于數(shù)據(jù)安全問題,目前的云存儲模式仍有待探索。

從市場角度分析,2019年HIS系統(tǒng)市場份額在50億左右,年復(fù)合增長率約為18%,新一代HIS系統(tǒng)有望在此基礎(chǔ)上進一步加速商場規(guī)模上揚。新一代HIS可能如果在已有HIS基礎(chǔ)上購置新的HIS系統(tǒng),升級費用在1百萬左右,但若購置新的HIS系統(tǒng),則需支出數(shù)百萬的成本,成本上的因素可能會阻礙這一系統(tǒng)的銷售。

以三級公立醫(yī)院績效考核為主線的數(shù)據(jù)收集與上報

三級公立醫(yī)院績效考核可視為醫(yī)院建設(shè)的激勵機制,既是三級醫(yī)院管理發(fā)展的指引,又是二級醫(yī)院未來考核的風(fēng)向標,但從第一年執(zhí)行情況來看,績效考核存在一定局限性。

從最終排名情況來看,很多醫(yī)院在專科建設(shè)與信息化水平上并不出眾,卻在排名之中名列前茅,有醫(yī)生表示,由于數(shù)據(jù)上傳行為的局限性,不少醫(yī)院的應(yīng)試行為讓其能夠有效拿到高分。

因此,新一年的績效考核對考核流程進行了優(yōu)化,并在后續(xù)政策之中對考核目標進行了細致要求。百度靈醫(yī)智惠告訴動脈網(wǎng):“以病案質(zhì)控為例,2020年三級公立醫(yī)院績效考核曾對醫(yī)院病案進行了抽查,但抽查存在樣本偏離的局限性,且未來考核指標將愈發(fā)復(fù)雜。這意味著,要將以‘教育醫(yī)院’為核心的抽查行為轉(zhuǎn)變?yōu)橐浴�質(zhì)控’為核心的日常行為,必須引進NLP等新一代信息處理手段�！�

雖未有明確產(chǎn)品出現(xiàn),但明確需求之下,已有企業(yè)針對績效考核開始設(shè)計標準化的產(chǎn)品,市場幾何,還需要時間予以驗證。

總結(jié)

回顧五個方向,我們可以總結(jié)出以下趨勢:

一、無論是哪一個方向,以AI為核心的智能化已經(jīng)成為眾多信息化賽道發(fā)展的共同目標。無論是三甲醫(yī)院還是基層醫(yī)療,均因AI的發(fā)展而受益。

二、智能化的發(fā)展趨勢推動信息公司提供的服務(wù)不斷專業(yè)化,這一趨勢下,傳統(tǒng)信息化企業(yè)需要加速技術(shù)研發(fā),或者合作新一代信息科技企業(yè);區(qū)域下的小型信息化公司可能因為專業(yè)化的缺失而被淘汰,整個市場趨于聚合。

三、小而美的智慧病案賽道因政策的支持已經(jīng)擁有百萬市場規(guī)模,加之數(shù)據(jù)標準化后的分析市場,未來,該賽道將成為最有可能突破千億市值的賽道。

總的來說,信息化的建設(shè)永遠不會停滯,弄清怎樣理解政策,理解醫(yī)院需求,進而制定企業(yè)未來的發(fā)展路徑,仍是所有醫(yī)療IT企業(yè)當下最為重要的一步。

作者:趙泓維