2020年30個(gè)DRG試點(diǎn)城市開始模擬運(yùn)行；2021年啟動(dòng)正式付費(fèi)……各種關(guān)于DRG分組、付費(fèi)等政策紛紛出臺(tái)，對于醫(yī)院來說，推進(jìn)DRG支付改革方案，已經(jīng)到了刻不容緩的地步了。

雖然推行DRG的政策已經(jīng)明確，但是醫(yī)院如何落地執(zhí)行？怎么模擬？這是大多數(shù)醫(yī)院面臨的問題。為此，我們整理了以下幾點(diǎn)，希望幫助醫(yī)院提升DRG支付方案的落地速度。

01

執(zhí)行DRG支付，帶給醫(yī)院的四大變化

首先，從思想意識(shí)上，DRG支付方式對于醫(yī)院的變化有以下幾點(diǎn)：

第一，激勵(lì)機(jī)制方向性的變化。主要是希望醫(yī)院提升醫(yī)療效率又保證醫(yī)療質(zhì)量不降低。也就是將病組的綜合資源消耗控制在支付標(biāo)準(zhǔn)范圍內(nèi)，又能保證醫(yī)療質(zhì)量不降低。

第二，收入方式改變：由“按項(xiàng)目付費(fèi)”變?yōu)椤按虬�付費(fèi)”。DRG（Diagnosis Related Groups，按疾病診斷相關(guān)分組）是將患者患病情況進(jìn)行綜合分析后納入不同的診斷組打包治療，實(shí)現(xiàn)治療流程的規(guī)范化以及治療費(fèi)用的可控。

具體來說就是根據(jù)病人的年齡、性別、住院天數(shù)、臨床診斷、病癥、手術(shù)、疾病嚴(yán)重程度，合并癥與并發(fā)癥及轉(zhuǎn)歸等因素把病人分入診斷相關(guān)組，然后決定醫(yī)保支付。

第三，激勵(lì)方式改變：由鼓勵(lì)“多勞多得”向“優(yōu)勞優(yōu)得”轉(zhuǎn)變。當(dāng)前大醫(yī)院績效分配，普遍存在重?cái)?shù)量輕質(zhì)量的問題。無論是RBRVS，還是全成本核算，本質(zhì)上都是“多勞多得”，這過分刺激醫(yī)生追求看病數(shù)量，而造成醫(yī)療質(zhì)量全面下降。

基于DRG支付方式的改革，醫(yī)院將從醫(yī)療服務(wù)能力（DRG組數(shù)，病例組合指數(shù)CMI）、醫(yī)療服務(wù)效率（時(shí)間消耗指數(shù)，費(fèi)用消耗指數(shù)）、醫(yī)療服務(wù)安全（中低風(fēng)險(xiǎn)組死亡率，低風(fēng)險(xiǎn)組死亡率）三個(gè)維度的六個(gè)指標(biāo)，對醫(yī)療服務(wù)績效進(jìn)行評估。

這將對醫(yī)院現(xiàn)有績效激勵(lì)產(chǎn)生巨大的沖擊和影響，倒逼醫(yī)院精細(xì)化管理。比如說，醫(yī)院可以通過DRG組構(gòu)成比、DRG組盈虧情況來定位醫(yī)院及科室的發(fā)展現(xiàn)狀，通過標(biāo)桿值比較同類醫(yī)院及本院各科室的排名，發(fā)現(xiàn)費(fèi)用或住院時(shí)間差異大的DRG組，分析高費(fèi)用DRG組的成本構(gòu)成，尋找可壓縮空間，從而根據(jù)成本效益分析選擇最優(yōu)的臨床路徑。

同時(shí)，DRG付費(fèi)將醫(yī)院成本也納入管控，在醫(yī)藥耗材、醫(yī)療護(hù)理、檢驗(yàn)檢查方面做優(yōu)質(zhì)管理，加強(qiáng)各方面成本控制，倒逼醫(yī)院提高醫(yī)療質(zhì)量用以控制成本。

最后，DRG可以通過“醫(yī)院—科室—主診組”三層鉆取DRG指標(biāo)和常規(guī)指標(biāo)的數(shù)據(jù)做科室監(jiān)測，加上“MDC—ADRG—DRG”三層鉆取的DRG指標(biāo)和常規(guī)指標(biāo)的數(shù)據(jù)做病組監(jiān)測，以及科室組級、科室級、主診組級，與不同級別醫(yī)師之間的績效對比，對醫(yī)師做出客觀的績效評價(jià)。

第四，付費(fèi)數(shù)據(jù)改變：由基于項(xiàng)目的付費(fèi)轉(zhuǎn)變?yōu)榛�于病案的付費(fèi)。數(shù)據(jù)主要包含：醫(yī)院過去3年的醫(yī)院病案數(shù)據(jù)；醫(yī)保平臺(tái)結(jié)算數(shù)據(jù)；從各醫(yī)院HIS系統(tǒng)中導(dǎo)出病案首頁數(shù)據(jù)收集時(shí)段內(nèi)使用編碼庫，以便確認(rèn)編碼版本，便于編碼轉(zhuǎn)換，包括疾病診斷編碼庫和手術(shù)和操作編碼庫；通過醫(yī)院的各信息系統(tǒng)（包括首頁）生成結(jié)算清單，實(shí)時(shí)上傳醫(yī)療保障基金結(jié)算清單信息。

02

5個(gè)問題，幫助醫(yī)院理清頭緒

明確了DRG支付方式對醫(yī)院的變化，還需要提出本院的核心問題，假設(shè)按DRG付費(fèi)參照行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)收入，在本院運(yùn)營模式不改變的前提，我們總結(jié)了以下5個(gè)問題：

1． 本院收入變化？

2． 哪些收入拿不回？

3． 這些拿不回的收入集中在哪些科室？醫(yī)療組？病組？

4． 導(dǎo)致院內(nèi)收入負(fù)向改變的原因？

5． 為規(guī)避按DRG付費(fèi)下的潛在風(fēng)險(xiǎn)，醫(yī)院各部門可采取的應(yīng)對方案？

整理這5個(gè)問題以后，可能最終得到結(jié)論是費(fèi)用結(jié)構(gòu)不合理，影響運(yùn)營收益；數(shù)據(jù)質(zhì)量較差，影響入對組；CMI較低，影響總權(quán)重。

在這種情況下，醫(yī)院需要全院動(dòng)員，達(dá)成共識(shí)，先確保病案首頁填全填準(zhǔn)。因?yàn)镈RG支付后，醫(yī)院的醫(yī)保收入直接關(guān)聯(lián)每一份病案首頁編碼的完整性與準(zhǔn)確性； 優(yōu)先保障編碼的全面和準(zhǔn)確，才能真實(shí)的反映醫(yī)療運(yùn)營管理中的風(fēng)險(xiǎn)并及時(shí)規(guī)避與管理。

最終建立符合DRG改革形勢的醫(yī)院新型運(yùn)營模式，用信息化手段提升全院病案首頁的填全與填準(zhǔn)；采用CHS－DRG分組器，識(shí)別分組錯(cuò)誤，提升醫(yī)保價(jià)格談判的能力；測算DRG的病種成本，從而核算全院DRG支付下的獎(jiǎng)金空間；建立DRG的績效薪酬分配方式，與DRG改革相一致，將獎(jiǎng)金與工作量結(jié)合，提升醫(yī)務(wù)人員的待遇。